冀时客户端报道 12月21日上午，河北省深化医保改革推进医保服务便民利民新闻发布会召开，会上就我省深化医保改革推进医保服务便民利民情况作了简要介绍。

近年来，省医保局深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神，坚决落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕让群众“看好病、少花钱、少跑腿"，坚持向改革要红利、向创新要活力、向管理要效益、向服务要满意，持续深化医疗保障制度改革，持续推动医保便民利民，不断提升人民群众医疗保障获得感。

一、坚持向改革要红利，在发展中稳步提高群众待遇保障水平

(一)深入实施全民参保计划。着眼保基本、全覆盖，省政府每年召开全面推进全民参保工作视频会议，全省基本医保参保率一直稳定在 95%以上。在全国率先出台健全重特大疾医疗保险和救助制度实施意见，对困难群体实施分类资助、梯次补助，基本医保，大病保险、医疗救助三重综合保障制度进一步完善，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线。持续巩脱贫攻坚成果，全省脱贫人口和农村低收入人口参保率一直稳定在 99%以上，今年全省脱贫人口报销医疗费用 41.71 亿元，落实医疗救助待遇 8.63 亿元。

(二)精准补齐门诊保障短板。在全国率先出台职工医保门诊共济保障实施办法，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，今年以来全省职工享受门诊统筹报销 51.8亿元。在全国率先开通门诊保障定点药店，将门诊统筹基金的支付范围从定点医疗机构延伸到定点药店，使参保群众在家门口的定点药店就能享受与定点医疗机构相同的门诊保障待遇。目前全省共开通门诊保障定点药店 1450 家，实现了县区全覆盖。率先推进职工医保个人账户共济改革，从仅限职工使用，拓展到家庭成员可以共济使用，今年以来全省职工个人账户资金共济家庭成员 1.46 亿人次、支付医药费用 123.78 亿元，为家庭成员缴纳居民医保 140.7 万人次、支付参保费用 5.39 亿。

(三)稳妥有序推进药品耗材集采改革并实现常态化。集中带量采购，目的是以量换价、招采合一，让人民群众以比较低廉的价格，用上质量比较好的药品。从 2019 年 7 月主动跟进国家“4+7”药品集采试点开始，近几年来，我省先后集采药品 604 种，医用耗材 135 种，其中药品平均降价 62%，医用耗材平均降价 70%。在大幅度降价的同时，临床使用药品、耗材的质量得到稳定提升，据统计，集中采购品种中，群众使用通过质量疗效一致性评价的药品，其份额从集采前的 50%上升到 90%以上。以心脏支架为例，原来使用的支架产品，1/3 是不锈钢的，现在基本上已被淘汰，目前中选的铬合金使用率达到了95%。

(四)深化医保支付方式改革。传统的医保支付方式是按项目付费，医院在诊疗过程中使用多少药品、耗材和诊疗项目，医保和患者根据比例就支付多少。这种模式下，容易产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。在国家医保局的指导下，2020 年以来我省相继开展了按病组付费和按病种分值付费改革试点。我省邯郸市是国家按病组付费试点城市，邢台、唐山、廊坊、保定四市是国家按病种分值付费试点城市，在高质量完成国家试点任务的基础上，我们积极推进支付方式改革提质扩面。截至目前，全省 15 个统筹区全部启动按病组付费和按病种分值付费改革，符合条件的医疗机构覆盖率达到 93.1%。邯郸市、邢台市被评为全国医保支付方式改革示范点城市，邢台市医保支付方式改革列入全国 2023 年度深化改革典型案例。通过支付方式改革，初步实现了从项目付费向价值付费、从被动买单向主动作为、从单纯的数据审核向大数据应用、从粗放的供给侧管理向精细化管理四个转变。

(五)动态调整医疗服务价格。重点提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗项目价格，实现有升有降。去年全面调整了儿童医疗服务项目价格，今年提高了专家诊察费、新生儿护理费等6个项目价格，降低了磁共振平扫等 9个项目价格。持续开展口腔种植专项治理，单颗常规种植牙总费用从原来的万元以上降至 5000至 7000左右，平均降幅 50%。

二、坚持向创新要活力，最大限度发挥医保基金保障效能

(一)创新开展药品医用耗材规范挂网。为从源头上解决药品挂网价格虚高问题，创造性地提出同通用名同质量层次的化学药品最低与最高价之间不超过 1.8 倍，中成药和生物制剂不超过 3 倍的挂网规则。2021 年完成化学药品规范挂网工作挂网价格平均降幅 32.5%。今年 8 月完成中成药和生物制剂规范挂网工作，中成药平均降价 14.6%,，生物制剂平均降价 10.8%。

(二)创新建立雄安新区单独医保目录。深入贯彻落实习近平总书记视察雄安新区时的重要讲话精神，将我省和北京市医保目录“相加”，创新建立了雄安新区单独医保目录，确保雄安新区疏解人员医保待遇不低于北京，努力打造“心向往之”的雄安医保场景。

(三)创新开展预住院管理。预住院期间，患者不需要在医院居住，在门诊所做的检查并入住院费用报销，既避免了等待手术期间家属陪床的痛苦，又减轻了床位费、护理费等费用开支。

(四)创新设立“自助药房”。依托门诊保障定点药店在乡镇、社区、车站、机关、学校、定点医疗机构等人员密集场所设置“自助药房”，实现电子处方流转，为患者提供线上购药、医保结算、一站式 24 小时服务，方便群众就地就近购药。

(五)创新省内职工医保关系转移接续政策。在全国创新开展省内职工医保关系转移接续统筹基金划转，参保职工在省内统筹区之间转移时，达到累计缴费年限、达不到最低实际缴费年限的，不足的医保费由个人补缴调整为由统筹基金划转切实减轻了参保职工负担。

三、坚持向管理要效益，努力使群众医疗保障获得感更有成色

(一)实施提高群众实际报销比例“3 个 1%”行动。针对群众普遍反映的住院实际报销比例较低问题，在全省医保系统创新开展了提高群众实际报销比例 3 个 1%行动，即通过扩大医保报销范围、集采提速扩面、规范医疗服务行为各提高住院实际报销比例一个百分点的目标，将医保监管的着力点从“政策范围内报销比例”向“群众实际报销比例”转变。截至11 月底，全省职工住院实际报销比例提高 4.32 个百分点，居民住院实际报销比例提高 3.76 个百分点，达到了预期效果随着政策效应的持续显现，参保群众住院实际报销比例还将稳定提升。一是稳步扩大医保报销范围。目前，我省医保目录内药品共 2967种，其中西药 1586 种、中成药 1381种。近期国家医保局发布了2023版医保药品目录，新增 126 种药品、调出1种，从明年1月1日起，纳入医保报销的药品将达到 3088种。另外，我省还将 892 种中药饮片和 269 种院内制剂纳入医保支付范围。根据医保基金承受能力，今年以来我省还先后将45 个医技诊疗项目、24 个中医诊疗项目、64 种医用耗材纳入医保支付范围。同时，加强费用监测，鼓励督促医疗机构尽可能使用医保目录内药品、耗材和项目，最大限度减轻参保群众自费负担。二是推动集中带量采购提质扩面。今年我省确定药品集采不少于 190 种、耗材不少于 50 种的目标任务，截至目前，已完成 5 批次 240 种药品和 5 批次 79 种耗材集采，进一步挤压药品和医用耗材虚高水分。三是规范医疗机构诊疗服务行为。全省各级医保部门按照属地管理原则组织辖区内医疗机构签订《医疗机构提升患者报销比例承诺书》，以“五看”为重点压实定点医疗机构医保基金使用主体责任，即: 看哪些是可用可不用或重复使用的，哪些是可以用医保目录内替代目录外的，哪些是虚记多记的，哪些药品、耗材是可以低价替代高价的，哪些检查检验结果是可以互认的，组织医护人员进行认真分析研究，有针对性的制定提升报销比例具体举措。

(二)“不敢骗、不想骗、不能骗”三位一体打击欺诈骗保。强化入口管理，把“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为纳入医保定点的基本条件，每年完成自查自纠、现场稽核、抽查复查和飞行检查“四个全覆盖”。建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，对于 11 种费用指标异常增长情况分类实行推送预警、约谈提醒、挂牌督办。强化行纪、行刑衔接，建立医保、公安、纪检、卫健等部门协同监管机制，持续开展打击欺诈骗保专项整治。强化智能监管，研发防挂床监管软件，建立全省统一大数据分析制度，努力实现从人工抽单向大数据智能审核转变。五年来，全省累计追缴违法违规资金 42.54 亿元，通报曝光违法违规案件近万例。

四、坚持向服务要满意，努力用医保干部的辛苦指数换取参保群众的满意指数

(一) 持续推进异地就医直接结算。2019 年7月，取消所有异地就医备案证明材料，参保人仅凭身份证号即可网上自主备案。2021 年 9 月起，我省参保人省内异地就医无须备案，真正实现了省内医保无感“漫游”。今年 2月 10日起，全面取消我省参保群众到京津异地就医备案手续,，我省参保群众到北京、天津看病无需备案即可直接结算；4 月1日起，京津冀全面实现区域内就医免备案，让京津优质医疗资源更好地惠及我省人民。

(二)在全国率先实现门诊慢特病网上认定。研究开发了河北省门诊慢特病申报认定系统，将原来定期到医保经办机构现场纸质申报，改为随时通过门诊慢特病申报认定系统网上申报。同时下放认定权限，由原来医保经办机构聘请专家定期集中评审，下放到各级医疗机构随时认定。7月 1日起，又实现了门诊慢特病认定结果“全省互认”。

(三) 实现医疗费手工零星报销“网上办”。全面实现参保人全天 24小时随时通过手机微信登录“河北智慧医保”小程序进行网上申报、网上审核、网上办结。

(四)实现生育津贴“自动申报”。开发生育津贴自动申报系统，全省符合享受生育津贴待遇条件的参保女职工，在省内定点医疗机构住院生育或实施计划生育手术后直接结算，生育津贴在定点医疗机构自动完成申报。

(五)实现省内职工医保关系接续“免申转”。聚焦省内职工医保关系转移接续过程中存在的待遇衔接和个人账户资金到账不及时等问题，调整医保信息平台功能，简化省内职工基本医疗保险医保关系转移接续办理流程,实现参保职工省内职工医保缴费年限转移业务“免办理”和个人账户转移“无感公”

(六)全面推进“缴费即参保”试点。改革先在医保部门参保登记、再到税务部门缴费模式，实现在税务部门缴费的同时自动参保。通过完善信息系统，加强部门衔接，优化征收管理和缴费流程，目前已全面实现城乡居民和灵活就业人员“缴费即参保”

“医疗保障一生守护”是医保人向全省人民的郑重承诺，奋力解除人民疾病医疗后顾之忧是医疗保障工作的永恒主题。省医保局将始终坚持以人民为中心的发展理念，进一步解放思想、奋发进取，以更加精准有效的举措答优、答好医疗保障高质量发展必答题，奋力谱写中国式现代化建设河北医保新篇章。